康复医学科结构化病历推荐意见(2023版)(二):专科结构化病历范例OA北大核心
范例1:脑卒中。入院记录。姓名:×××性别:男年龄:×岁民族:汉婚姻状况:××出生地:北京职业:超市理货员。工作单位:×××家庭住址:×××。入院日期:××××年××月××日××时。病史采集时间:××××年××月××日××时。病史陈述者:××。主诉:右侧肢体活动受限伴言语不利2个月。现病史:患者2个月前(××年××月××日××时)工作时无明显诱因突发右侧肢体无力伴言语不清,约10分钟后症状达高峰,表现为右侧肢体不能活动,伴言语不能,仍可正确理解他人话语,前额部剧烈头痛,伴呕吐,非喷射性,为胃内容物,进食饮水有呛咳,伴尿失禁,无意识丧失,无肢体抽搐,急送往北京××医院,行头颅CT检查示“左侧基底节区脑出血”,急行“脑出血穿刺置管引流术”,手术过程顺利,术后经引流管注射尿激酶2次。
国家康复医学专业医疗质量控制中心专家委员会;国家康复医学专业医疗质量控制中心办公室;国家脑损伤评价医疗质量控制中心;国家神经系统疾病医疗质量控制中心;杨延砚;张娜;刘小燮;张元鸣飞;刘京宇;祁文静;张之良
国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市100191 北京大学第三医院,北京市100191国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市100191 北京大学第三医院,北京市100191国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市100191 北京大学第三医院,北京市100191国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市100191 北京大学第三医院,北京市100191国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市100191 北京大学第三医院,北京市100191国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市100191国家康复医学专业医疗质量控制中心,北京市100191 北京大学第三医院,北京市100191
预防医学
康复医学科剧烈头痛言语不清言语不利前额部喷射性推荐意见胃内容物
《中国康复理论与实践》 2025 (1)
P.70-84,15
评论